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Salud Mental,
Apertura y Prevención
DR.
PABLO BERRETTONI
"No se
puede concebir una psiquiatría o
una salud mental sin sociedad,
sin comunidad..."
El Dr.
Pablo Berrettoni
fue Director General de Salud
Mental de la Ciudad de Buenos
Aires y actualmente es
Interventor y Jefe del
Departamento de Agudos,
Ambulatorios y Área
Programática del Hospital
Moyano. Con él dialogamos sobre
las políticas de Salud Mental,
tanto la actual como la deseada,
y de la relación siempre
conflictiva entre el espacio
psiquiátrico y la ciudad; o
entre los denominados enfermos
mentales y la comunidad.
Apasionado al expresar sus ideas,
crítico y con proyectos
concretos, Berrettoni trazó un
diagnóstico de la situación y
las posibles alternativas al
modelo imperante.
- ¿Cómo se
inserta un espacio como el
Hospital Moyano dentro de la
ciudad? Concretamente, nos
interesa su opinión sobre esa
relación psiquiátrico-ciudad, o
también, psiquiátrico-sociedad.
- La impresión que
yo tengo es que el hospital
psiquiátrico debería cumplir
una función dentro de un orden
social establecido, diferente al
establecido actualmente. El
hospital psiquiátrico debería
ser el lugar donde se estudia al
paciente, al que tiene
sufrimiento psíquico, de manera
interdisciplinaria, porque ese
paciente está en relación con
la comunidad, con el sistema de
salud, con la educación, con la
familia, el trabajo, los
deportes, etc. Pero el
Psiquiátrico debería ser el
último eslabón de la cadena,
diría una pieza terminal, pero
sin perder su raigambre social,
comunitaria. La realidad es que,
por ahora, está funcionando como
si fuera un manicomio, un lugar
de depósito, donde hay una
negación colectiva de la
sociedad que no quiere ver los
problemas que ella misma genera,
desde los problemas familiares
hasta el propio sistema de salud.
El Ministro de Salud, el Ministro
de Hacienda, las personas que
estarán en el nivel Ejecutivo
para desarrollar acciones
coherentes, no las hacen. La
gente internada no viene de otro
planeta, viene de la sociedad,
son seres muy sensibles que
responden, y sufren, al mandato
social, la exclusión de lo
diferente es lo normal. Es decir,
la idea que existe desde 1949 con
Ramón Carrillo, pasando por
Mauricio Goldemberg, pasando por
un montón de experiencias
comunitarias, es que la
problemática del sufrimiento
psíquico está en todas las
personas, porque todos somos una
mezcla, todos tenemos
debilidades, momentos críticos.
Sin embargo, la lectura social es
que los débiles deben ser
marginados y los fuertes son los
que medran, cuando la realidad es
que no hay fuertes o débiles,
hay personas que tienen
situaciones más críticas o
menos críticas que otras.
Entonces, lo que no está es el
colchón social, no está el
barrio, la familia, los grupos de
pertenencia que tengan la
disposición para tratar de
acompañar y aliviar el
sufrimiento de alguien que en un
momento dado es el chivo
expiatorio de una problemática
social, grupal. La Ley 448, que
es la Ley de Salud Mental de la
Ciudad de Buenos Aires,
complementaria a la 153 que es la
Ley de Salud de la CBA, habla de
la apertura preventiva a la
sociedad, no esperar que la gente
se enferme sino trabajar con la
gente sana, con los elementos de
la comunidad insertos en el medio
ambiente. La cuestión de esto es
¿por qué alguien que tiene una
relativa salud la pierde?
Carrillo hablaba de que cada
70.000 personas tendría que
haber un centro que él llamaba
un Centro Preventivo de
salud mental. Goldemberg
insistía en que en cada barrio
tenía que haber un centro de
salud mental (pudo hacer tres, de
los cuales uno se cerró). Y en
cada uno debía haber camas para
por lo menos una semana de
internación si era necesario,
con equipos interdisciplinarios.
- Tanto como
Goldemberg como Carrillo estaban
en contra de la Institución
psiquiátrica así como la
conocemos y vivimos hoy.
- Obviamente. Es
más, Carrillo demolió el Borda
y construyó el hospital actual.
El Borda era parecido al Moyano (N.R.:
al final de este fragmento, y en
en otro artículo del presente
informe, se publica un dibujo del
edificio antiguo del Borda,
demolido por Carrillo).
"Picadero de carne" lo
llamaba él. Afirmaba que lo
único que hacía la psiquiatría
era clasificar pero no tratar de
ayudar o curar, que ya era tarde
cuando llegaban al hospital
psiquiátrico. La idea era estar
en la comunidad, con la gente de
promoción social, no había
asistentes sociales en esa
época, en el 49, y los
psicólogos todavía estaban en
gestación. Él hablaba de formar
gente como operadores sociales,
que esto también lo toma Enrique
Pichon-Riviere. En este momento
están negados los psicólogos
sociales, cuando justamente la
idea es salir a estar en las
fábricas, los colegios, los
clubes, etc., o en los barrios,
donde hay mucha desocupación.
¿Por qué no se forman grupos de
desocupados o grupos de gente sin
vivienda, con planes de
autogestión para encontrar
alternativas? ¿Por que no se
hace eso? Hay que esperar que
alguno tenga problemas psíquicos
e internarlo, cuando esto se
podría prever antes. La ley 448,
hecha en el 2000 y reglamentada
en el 2003, avanza sobre las
guardias interdisciplinarias en
los 13 hospitales y los 37 CeSac
(Centro de Salud y Acción
Comunitaria) que hay en la
Ciudad. Durante las veinticuatro
horas debe haber una guardia de
un psicólogo, un psiquiatra y un
asistente social, para que la
gente pueda caminar no más de 20
cuadras y encontrar un lugar
donde la escuche y no que le
digan, si vive en Lugano o
Nuñez: "tenés que ir al
sudeste de la ciudad para que te
atiendan" y encima con un
modelo sin materia social. Porque
acá te ve un psiquiatra y te da
pastillas, como mucho te hace
terapia, pero el problema es a
dónde vuelve, porque la sociedad
no es una casita Heidi,
donde todos somos buenos y
solidarios. Aquí se está
viviendo en un egocentrismo
propio de la década del 90 donde
cada uno se encerró sobre sí
mismo, con su depósito en el
banco y sálvese quien pueda.
Imaginate que si encima aparece
en el barrio alguien que tiene
problemas mentales, lo meten en
el locoducto y ¿dónde
termina?: en el Borda o el
Moyano. Lo ideal es que se
desarrollen en cada barrio
lugares de discusión permanente
acerca de los problemas sociales,
económicos y culturales que hay
en esa zona, para que la gente no
pierda sus paisajes, porque uno
es lo que es por donde vive, con
quien se conecta; uno no se hace
solo, se hace en relación con
los demás, uno se va formando en
base a las interacciones con los
otros. A vos te internan acá y
perdiste la relación social.
¿Qué hay acá?, ¿una magia con
la que le devolvemos la salud
mental a la gente? ¡Pero si el
problema es del vínculo! Gente
más tranquila de la que hay acá
no sé si encontrás en la calle.
El problema no es de
tranquilidad, el problema es el
de la inserción social.
- ¿Qué puede
hacer Ud. en este contexto?
- Mirá, Donato
Spaccavento, que estuvo en la
gestión desde setiembre de 2005
a junio del 2006 se tuvo que ir
porque se peleó con Nielsen
(Guillermo), que era el de
Hacienda, porque no daba los
fondos para poder aplicarlos a
las políticas de Salud Mental. A
mí me nombra en noviembre de
2005 Director Gral. de Salud
Mental, trabajé hasta Junio de
2006. Ahora volví a mi puesto de
carrera, que es Jefe del
Departamento de Agudos y
Ambulatorios. Lo que pudimos
hacer es intervenir el Moyano
para cambiar al Director, que
estuvo durante 22 años,
corporativizado con cuatro
sindicatos, sindicatos que jamás
se ocuparon ni siquiera de la
salud de las enfermeras, o de la
gente de mantenimiento del
hospital. Se dedicaban a hacer
negociados con la comida, con la
limpieza, con los módulos de
enfermería etc. Por eso dura 22
años un Director autocrátrico y
hospitalocéntrico, justamente el
modelo que se quiere erradicar
desde hace 50 años. Encima se
decía peronista, cuando Ramón
Carrillo, que fue ministro de
Perón, tenía una idea
totalmente contraria. Entonces lo
que nosotros quisimos hacer es
interrumpir ese modelo
hospitalocéntrico y generar
condiciones de cambio. Pero el
hospital no puede cambiar de
golpe, cambiamos el Director,
designamos un interventor, pero
la gente que se formó acá se
había acostumbrado durante 22
años a actuar de una manera. Ya
no es el problema del tratamiento
del paciente con sufrimiento
psíquico, es el problema del
tratamiento de los cuidadores, de
los guardadores de los pacientes,
que tampoco están enteros,
porque por comodidad, por temor a
ser castigados, total papá
decide lo que hay que hacer…...
El problema ¿sabés cuál es?
Que estamos hablando de
universitarios, gente con
título, gente que alguna vez
tuvo vocación y que se fue
adocenando, amoldando a una
realidad parasitaria. ¿Como
hacer para que la gente vuelva a
vivir, vuelva a decir "no,
quiero que el hospital sea
distinto"? El hospital
distinto es ese hospital que
está en relación con la
comunidad, que no es el personal
del Moyano, la comunidad es
Boca-Barracas. Pero vos no ves
gente de Boca-Barracas caminando
acá adentro. La comunidad es la
comunidad del hospital, como la
nave de los locos de Foucault,
que avanza autogenerándose,
cerrado como un taper, con
una sociedad que mira para otro
lado. Eso sí, cada dos por tres
aparece una nota en los medios
"Desastre en el Hospital
Moyano". Aquí no hay
respeto por los derechos humanos
mínimos. Cuando yo digo eso
aquí adentro, la gente se
ofende. Un derecho humano mínimo
es la libertad, el resto nace a
partir de la libertad. La
libertad es "quiero dormir
debajo de un puente, ¿por qué
tengo que ser cuidado en un lugar
donde no puedo salir?" Eso
no es libertad. Es preferible
correr riesgos, te puede
atropellar un auto, se te puede
caer el puente, podés no tener
trabajo, puede que tu novio te
deje, pero ¿cual es el cuidado
que se da en el hospital?: Cuatro
comidas por día, un baño
compartido con 100 pacientes y no
poder salir a la calle. Libertad
y posibilidades que uno conozca
sus derechos, esto te digo tanto
para las personas internadas como
para los trabajadores del
hospital. La gente acá no sabe
cuáles son sus derechos. Si acá
la gente supiera lo que es el
acoso laboral, 22 años no
hubieran podido pasar. A la gente
la cambiaban de lugar, no podía
decir ciertas cosas, no podía
opinar, no se sabe quiénes son
los que trabajan en el hospital,
la gente no sabe cómo es el
presupuesto del hospital,
todavía hoy. Un hospital no se
puede venir abajo como se vino
este, que se cae a pedazos, sin
una cierta complicidad por
omisión de la misma gente que
está en la institución. La
gente se dejó hacer, uno se
ocupaba de su tarea y nada más.
Es lo que se llama la naturalización
de lo cotidiano. Que nos
ocurre a todos. Vos estás
leyendo un diario el día domingo
y ¡Oh, 100.000 chicos muertos en
África!, y das vuelta la
página, te comés una factura
con el mate y seguís y te
olvidás. Eso es naturalizar, en
Africa mueren 100.000 personas,
es normal, y no, no es normal. O
por ejemplo, vos ya tenés el
sueldo del Estado, y vas con tu
auto a tu centro de salud mental,
y hay un pibe en la esquina
consumiendo paco, y lo
mirás y decís "pobre
pibe" y vas a tu consultorio
a esperar que ese pibe te
consulte, que no va a ir nunca,
va a ir cuando sea cadáver. Eso
es naturalizar. Lo mismo que pasa
afuera, pasa acá adentro. Y el
edificio se cae a pedazos, y el
Estado no paga, no atendemos a
los pacientes, y ¿qué vamos a
hacer?, pobrecitas, ya están
enfermas, no tienen familia,
¿dónde van a estar mejor que
acá? Eso se naturaliza, se
justifica, uno anestesia su
conciencia. ¿Cómo hacer para
pasar de un modelo donde nada me
importa a un modelo donde todo
tiene que ver conmigo? Y yo tengo
un título, que me lo dio la
sociedad, que me permitió
estudiar gratis, y tengo una
renta del Estado y tengo trabajo,
¿qué hago por los demás?
¿cómo hacer que la gente
recupere su vocación? Que en
algún momento la tuvo, ¿qué
pasó después? Las universidades
tampoco están preparadas, porque
vos salís psicólogo, médico,
asistente social, para trabajar
en consultorios, en centros,
hospitales…No hay
preparación en la universidad
pública, ni hablemos de las
privadas, para salir a la
comunidad. Todo el mundo es
lakaniano: en un encuadre
cerrado, donde están todas las
variables cuidadas, allí la
teoría te sirve para poner una
distancia, una objetividad. Pero
cuando vos salís a la villa, el
encuadre no está más, ¿qué
les decís? Entonces la gente se
repliega; encima cuando vos
hacés un trabajo comunitario
tenés miedo de que piensen que
estás haciendo política, la
gente dice "me van a
confundir con un rojo",
todavía seguimos con la
sensación de que cualquiera que
quiera un cambio social es un rojo
malo, como si el cambio
social siempre fuera unido a la
maldad. Sí, a la maldad de la
destrucción de este modelo que
no va más. Todos estos son
factores que van confluyendo para
que el Ministro de Salud, que
sale de esa sociedad, se olvide
de invertir, de poner los
recursos necesarios; que la gente
de salud mental se olvide de
cumplir su tarea. Y entonces,
sí, hay una comodidad: Vas al
Hospital Santoyani en Liniers, al
Pirovano, al Ramos Mejía,
¿enfermo mental? Moyano o Borda.
El hospital tiene un anclaje
social como institución negada.
Además, hay una sensación de
que no puede ser que pase tanto
mal allí adentro. El mal no es
que alguien le pegue a los
pacientes: el mal es que los
pacientes siguen aquí durante
veinte años. Nadie los tortura,
lo que ocurre es que pasa el
tiempo, la vida no es infinita y
se mueren aquí adentro.
- Algo de eso
nos contaron en el Borda, que no
pueden salir porque ya no tienen
contactos afuera.
- Vos tenés dos
formas de evitar el manicomio.
Una, es que disminuya el ingreso:
cada zona de la ciudad debería
ocuparse de sus problemas
específicos. Pero a los que ya
están, los tenés que sacar.
Para eso están las Casas de
Medio Camino. Habría que poner
una Casa de Medio Camino en cada
barrio. Que es una casa normal,
común, que sale u$s100.000, para
diez personas; entonces esta
gente que ya está bien, en los
hospitales, que no tiene familia,
va a esa casa, como un vecino
más. Así los van conociendo,
encuentran trabajitos, en la
verdulería, como cadete de
farmacia, ayudante de mecánico.
Tampoco se pide que ganen
u$s10.000; hablamos de 500, 600,
700 pesos. Después consigue una
pieza, se va a vivir solo y ya le
deja el lugar a otro que puede
salir del hospital. Esto sería:
16 casas, 10 camas por cada una,
160 pacientes. Parece un número
pequeño pero son 160 personas
que van retomando contacto con la
sociedad, que cada nueve, diez
meses, van dejando lugar a otros.
- ¿Ya están
construidas estas casas?
- Una y la hizo
Desarrollo Social y no Salud.
Otra que es del Borda, que está
en la calle Alberdi al 3000,
cerca del Hospital Alvarez. Pero
que funciona con el Borda porque
el Alvarez no quiere la función
comando. Porque se necesitan
subsidios. Si se dan subsidios
para cualquier cosa, por
ciudadanía porteña, por madre
soltera con hijos, etc., ¿por
qué no dar un subsidio a uno que
se pasó veinte años acá
adentro, que es una deuda
pública porque fueron veinte
años privado de su libertad sin
haber cometido crimen?, ¿no se
le puede dar 300 pesos para que
empiece a moverse? Que salga,
consiga trabajo, que se pueda
pagar una pieza. Eso te diría es
"la genialidad del plan de
salud mental", que no es
ninguna genialidad, es aplicar
algo que hace 70 años se viene
diciendo –se enerva y
enseguida agrega- Disculpame,
pero el tema me ofusca...
- La idea nos
parece muy progresista, podíamos
habernos encontrado con una
defensa al sistema
tradicional....
- Bueno, te vas a
encontrar con gente que lo sigue
defendiendo. Pero hay una
situación pública que está
apoyando el cambio, la
Legislatura, por ejemplo. La
Legislatura firmó la Ley 448,
todos los partidos políticos
están de acuerdo con que hay que
cambiar la realidad de salud
mental.
- Si, pero ¿hay
algo más que palabras?
- Se vota un
presupuesto pero después el
presupuesto no se aplica.
- Entonces
estamos como siempre…
- Bueno, hay un
instrumento legal que fue
resistido por las corporaciones
médico-municipales, que
prefieren otro tipo de orden.
- ¿Exactamente,
quiénes son las pacientes que
ingresan al hospital? Porque
está la idea del "peligroso
para la sociedad" y que el
que se cree Napoleón y habla
solo, se queda afuera.
- Esa es una
hipocresía colectiva. El mito de
confundir peligrosidad con
enfermedad mental es una locura.
El más peligroso es el que está
sano. Porque puede especular,
hacer operación, montar una
simulación. El enfermo mental lo
que comete son situaciones de
momento, rompe un vidrio, se
enoja, pero nada más, no son
situaciones calculadas. El
tirador de Belgrano, por ejemplo,
puede ser un psicópata, pero no
un esquizofrénico, un
esquizofrénico se mete un tiro
en la pierna, y además no sabe
sostener un arma. El psicópata
es más difícil, no deja de ser
un trastorno mental, pero de otro
orden, no es para ser internado,
es más para el régimen
carcelario.
Las mujeres son pobres. Pobres e
indefensas socialmente. El 40% de
las que ingresan aquí tienen
trastorno de personalidad, tienen
una crisis, no son psicóticas.
El ingreso típico es la chica
que se pelea con el novio: se
corta las venas porque el novio
se va. La llevan al hospital de
agudos y allí dicen "no, es
una paciente psiquiátrica"
y la mandan al Moyano. Acá le
damos de alta en una semana. En
realidad es un acto de
desesperación, no sabe qué
hacer, por falta de cultura no
puede digerir esa separación. El
trastorno de personalidad es el
pegoteo con el otro, si el otro
se va, no soy nada. Queda un
vacío. Lo que nosotros tratamos
de hacer acá, en esos casos, es
decirle que se haga responsable
de sus actos, ¿a quién alguna
vez no lo dejó alguien? Además,
morir de amor en esta época
está fuera de moda. Pero se
decreta que es peligrosa para
sí, pero no es peligrosa para
sí, solo que no pudo manejar su
afectividad, sencillamente no
tuvo una amiga que le dijo
"mirá, a ese mejor perderlo
que encontrarlo". Las
personas que están internadas
aquí no son monstruos. Había un
caso de una mujer que hace 60
años le tiró un vaso de yogurt
a la cara a la madre y, bueno,
era una falta de respeto, una
enfermedad mental, la internaron
acá y murió acá. Mis hijos no
llegan a eso, pero más o menos.
En la actualidad se tolera más.
Antes, la alteración del orden
equivalía a una internación;
hace 50 años ibas en yean
a la Facultad de Medicina y te
internaban en el Borda. O los
pibes que ahora se hacen
piercing, colores raros en el
pelo o tatuajes hubieran sido
diagnósticos de esquizofrenia.
Ese es un rol que la psiquiatría
debería abandonar, nosotros no
somos controladores sociales.
- ¿Cuál es el
promedio de internación en el
hospital?
- De las mil
pacientes internadas, el promedio
de internación es de 10 años.
Tomando en cuenta que hay agudos,
hay pacientes de 25 a 30 años. Y
el 50% de las pacientes tienen
más de 65 años, es un
geriátrico. En realidad hay dos
hospitales: uno, que es un asilo
y el otro, que intenta ser un
hospital, con un ritmo de 15, 30,
60 días de internación, pero
las que ya estaban, esas siguen.
- El tema de la
disponibilidad profesional,
¿cómo es la proporción entre
médicos y las mil pacientes, al
margen de la malcrianza de los 22
años pasados?
- Personal hay. El
problema es la modalidad del
tratamiento. El hospital tiene
que estar vinculado con
Desarrollo Social. Desarrollo
Social provee subsidios, debería
poner casas de convivencia o de
medio camino, y programas de
trabajo para la gente.
- El problema es
ideológico, no de falta de
recursos
- Es un problema que
tiene que ver con las
concepciones socioculturales.
Tenemos una sociedad que no es
precisamente altruista ni
solidaria, durante la década del
90 se destruyeron los pocos lazos
sociales que había, aumentó la
movilidad de la gente, por lo que
no hay anclaje barrial, además
de la negación del diferente. El
Ministerio de Salud no le da
bolilla a Salud Mental porque por
lo general el Ministro es
cirujano o clínico. Todo se
debería dar en un marco
congruente: la sociedad que vaya
aceptando, el Ejecutivo que
destine fondos para que haya
profesionales en los barrios, y
que se genere la reunión de
subsidios con las casas de medio
camino para que la gente que ya
está internada, salga. Entonces,
en la medida en que toda esta
rueda no se ponga en marcha
junta, el cambio dentro del
Hospital Psiquiátrico será
lento. Además, en última
instancia, hay un mandato para
que se reduzca el papel del
psiquiatra al de cuidador. El
compromiso del Estado con las
instituciones psiquiátricas es
cuidado por un lado –que el
paciente reciba alimentos,
medicación, que no hubiera
abusos, etc.- y, por el otro,
curar. Pero curar no es solamente
la compensación psiquiátrica
psicológica. Curar implica que
no pierda las habilidades
sociales, porque con los
medicamentos vos rápidamente
suprimís los delirios, los
desvaríos, las tristezas. Pero
es como si estuvieras en la
máquina de Walt Disney, frizada.
En la guardia debe haber
terapeutas ocupacionales, para
medir las habilidades sociales;
debe haber asistentes sociales,
para que la familia sea
rápidamente contactada y no se
pierda ese vínculo...
- Vemos mucho
movimiento en el área de
Investigación y Docencia.
- Sí, hay convenios
con la UBA, con las Universidades
privadas, hay mucho trabajo de
docencia. Con relación a la
investigación lo que falta es el
trabajo epidemiológico, de
dónde viene el paciente, cuál
es la situación cultural de las
familias de origen, eso falta. Si
la investigación tiene que ver
con la idea a largo plazo de qué
orientación le queremos dar al
modelo ideológico imperante,
hace falta epidemiología; en
cada barrio, ¿cuántas
enfermedades mentales se producen
por año? ¿cuántos emergentes
hay que aparecen como
cristalizados en enfermedad
mental? No están esos datos, es
más, ni siquiera hay un acuerdo
colectivo de qué clasificación
se va a usar. Porque un paciente
es visto como que tiene tristeza,
otro lo ve como un
esquizofrénico, otro como un
trastorno de personalidad. Ni
siquiera hay acuerdo en eso, así
es que imaginate el resto. En el
Barrio de Lugano, ¿cuántas
esquizofrenias aparecen por año?
¿cuántas mujeres golpeadas hay?
¿cuántos desocupados? La
calidad de vida, percibida y
sentida, es algo que se mide en
los países desarrollados desde
hace años. Acá en la Argentina
es algo que se dice en los cursos
pero en la práctica no lo hace
absolutamente nadie.
- Pareciera que
en todos los campos, no sólo en
el de Salud Mental, siempre
están faltando datos
actualizados, relevamientos,
estadísticas. Es muy frecuente
leer o escuchar en los medios eso
de "aunque no hay estudios
precisos sobre tal
tema…", y esto ocurre
en educación, en producción de
soja o en brotes de meningitis.
- Sí, todo el mundo
está ocupado en la tarea de hoy.
Si aquí somos 200 profesionales
para las 1000 pacientes, 50
podemos ocuparnos de pensar en un
futuro. Pero no, eso no hay. El
Área Programática es virtual,
inexistente, fue ocupada por el
Hospital Pena y el Argerich.
Nosotros no salimos a la
comunidad. Lo que vamos a tratar
de hacer es salir porque no se
puede concebir una psiquiatría o
una salud mental sin sociedad,
sin comunidad, que es lo que nos
falta.
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Setiembre 2006
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