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Informe Especial Nº 3 / Los espacios de la locura

     
 

Salud Mental, Apertura y Prevención
DR. PABLO BERRETTONI
"No se puede concebir una psiquiatría o una salud mental sin sociedad, sin comunidad..."

El Dr. Pablo Berrettoni fue Director General de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires y actualmente es Interventor y Jefe del Departamento de Agudos, Ambulatorios y Área Programática del Hospital Moyano. Con él dialogamos sobre las políticas de Salud Mental, tanto la actual como la deseada, y de la relación siempre conflictiva entre el espacio psiquiátrico y la ciudad; o entre los denominados enfermos mentales y la comunidad. Apasionado al expresar sus ideas, crítico y con proyectos concretos, Berrettoni trazó un diagnóstico de la situación y las posibles alternativas al modelo imperante.

- ¿Cómo se inserta un espacio como el Hospital Moyano dentro de la ciudad? Concretamente, nos interesa su opinión sobre esa relación psiquiátrico-ciudad, o también, psiquiátrico-sociedad.

- La impresión que yo tengo es que el hospital psiquiátrico debería cumplir una función dentro de un orden social establecido, diferente al establecido actualmente. El hospital psiquiátrico debería ser el lugar donde se estudia al paciente, al que tiene sufrimiento psíquico, de manera interdisciplinaria, porque ese paciente está en relación con la comunidad, con el sistema de salud, con la educación, con la familia, el trabajo, los deportes, etc. Pero el Psiquiátrico debería ser el último eslabón de la cadena, diría una pieza terminal, pero sin perder su raigambre social, comunitaria. La realidad es que, por ahora, está funcionando como si fuera un manicomio, un lugar de depósito, donde hay una negación colectiva de la sociedad que no quiere ver los problemas que ella misma genera, desde los problemas familiares hasta el propio sistema de salud. El Ministro de Salud, el Ministro de Hacienda, las personas que estarán en el nivel Ejecutivo para desarrollar acciones coherentes, no las hacen. La gente internada no viene de otro planeta, viene de la sociedad, son seres muy sensibles que responden, y sufren, al mandato social, la exclusión de lo diferente es lo normal. Es decir, la idea que existe desde 1949 con Ramón Carrillo, pasando por Mauricio Goldemberg, pasando por un montón de experiencias comunitarias, es que la problemática del sufrimiento psíquico está en todas las personas, porque todos somos una mezcla, todos tenemos debilidades, momentos críticos. Sin embargo, la lectura social es que los débiles deben ser marginados y los fuertes son los que medran, cuando la realidad es que no hay fuertes o débiles, hay personas que tienen situaciones más críticas o menos críticas que otras. Entonces, lo que no está es el colchón social, no está el barrio, la familia, los grupos de pertenencia que tengan la disposición para tratar de acompañar y aliviar el sufrimiento de alguien que en un momento dado es el chivo expiatorio de una problemática social, grupal. La Ley 448, que es la Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, complementaria a la 153 que es la Ley de Salud de la CBA, habla de la apertura preventiva a la sociedad, no esperar que la gente se enferme sino trabajar con la gente sana, con los elementos de la comunidad insertos en el medio ambiente. La cuestión de esto es ¿por qué alguien que tiene una relativa salud la pierde? Carrillo hablaba de que cada 70.000 personas tendría que haber un centro que él llamaba un Centro Preventivo de salud mental. Goldemberg insistía en que en cada barrio tenía que haber un centro de salud mental (pudo hacer tres, de los cuales uno se cerró). Y en cada uno debía haber camas para por lo menos una semana de internación si era necesario, con equipos interdisciplinarios.

- Tanto como Goldemberg como Carrillo estaban en contra de la Institución psiquiátrica así como la conocemos y vivimos hoy.

- Obviamente. Es más, Carrillo demolió el Borda y construyó el hospital actual. El Borda era parecido al Moyano (N.R.: al final de este fragmento, y en en otro artículo del presente informe, se publica un dibujo del edificio antiguo del Borda, demolido por Carrillo). "Picadero de carne" lo llamaba él. Afirmaba que lo único que hacía la psiquiatría era clasificar pero no tratar de ayudar o curar, que ya era tarde cuando llegaban al hospital psiquiátrico. La idea era estar en la comunidad, con la gente de promoción social, no había asistentes sociales en esa época, en el 49, y los psicólogos todavía estaban en gestación. Él hablaba de formar gente como operadores sociales, que esto también lo toma Enrique Pichon-Riviere. En este momento están negados los psicólogos sociales, cuando justamente la idea es salir a estar en las fábricas, los colegios, los clubes, etc., o en los barrios, donde hay mucha desocupación. ¿Por qué no se forman grupos de desocupados o grupos de gente sin vivienda, con planes de autogestión para encontrar alternativas? ¿Por que no se hace eso? Hay que esperar que alguno tenga problemas psíquicos e internarlo, cuando esto se podría prever antes. La ley 448, hecha en el 2000 y reglamentada en el 2003, avanza sobre las guardias interdisciplinarias en los 13 hospitales y los 37 CeSac (Centro de Salud y Acción Comunitaria) que hay en la Ciudad. Durante las veinticuatro horas debe haber una guardia de un psicólogo, un psiquiatra y un asistente social, para que la gente pueda caminar no más de 20 cuadras y encontrar un lugar donde la escuche y no que le digan, si vive en Lugano o Nuñez: "tenés que ir al sudeste de la ciudad para que te atiendan" y encima con un modelo sin materia social. Porque acá te ve un psiquiatra y te da pastillas, como mucho te hace terapia, pero el problema es a dónde vuelve, porque la sociedad no es una casita Heidi, donde todos somos buenos y solidarios. Aquí se está viviendo en un egocentrismo propio de la década del 90 donde cada uno se encerró sobre sí mismo, con su depósito en el banco y sálvese quien pueda. Imaginate que si encima aparece en el barrio alguien que tiene problemas mentales, lo meten en el locoducto y ¿dónde termina?: en el Borda o el Moyano. Lo ideal es que se desarrollen en cada barrio lugares de discusión permanente acerca de los problemas sociales, económicos y culturales que hay en esa zona, para que la gente no pierda sus paisajes, porque uno es lo que es por donde vive, con quien se conecta; uno no se hace solo, se hace en relación con los demás, uno se va formando en base a las interacciones con los otros. A vos te internan acá y perdiste la relación social. ¿Qué hay acá?, ¿una magia con la que le devolvemos la salud mental a la gente? ¡Pero si el problema es del vínculo! Gente más tranquila de la que hay acá no sé si encontrás en la calle. El problema no es de tranquilidad, el problema es el de la inserción social.

- ¿Qué puede hacer Ud. en este contexto?

- Mirá, Donato Spaccavento, que estuvo en la gestión desde setiembre de 2005 a junio del 2006 se tuvo que ir porque se peleó con Nielsen (Guillermo), que era el de Hacienda, porque no daba los fondos para poder aplicarlos a las políticas de Salud Mental. A mí me nombra en noviembre de 2005 Director Gral. de Salud Mental, trabajé hasta Junio de 2006. Ahora volví a mi puesto de carrera, que es Jefe del Departamento de Agudos y Ambulatorios. Lo que pudimos hacer es intervenir el Moyano para cambiar al Director, que estuvo durante 22 años, corporativizado con cuatro sindicatos, sindicatos que jamás se ocuparon ni siquiera de la salud de las enfermeras, o de la gente de mantenimiento del hospital. Se dedicaban a hacer negociados con la comida, con la limpieza, con los módulos de enfermería etc. Por eso dura 22 años un Director autocrátrico y hospitalocéntrico, justamente el modelo que se quiere erradicar desde hace 50 años. Encima se decía peronista, cuando Ramón Carrillo, que fue ministro de Perón, tenía una idea totalmente contraria. Entonces lo que nosotros quisimos hacer es interrumpir ese modelo hospitalocéntrico y generar condiciones de cambio. Pero el hospital no puede cambiar de golpe, cambiamos el Director, designamos un interventor, pero la gente que se formó acá se había acostumbrado durante 22 años a actuar de una manera. Ya no es el problema del tratamiento del paciente con sufrimiento psíquico, es el problema del tratamiento de los cuidadores, de los guardadores de los pacientes, que tampoco están enteros, porque por comodidad, por temor a ser castigados, total papá decide lo que hay que hacer…... El problema ¿sabés cuál es? Que estamos hablando de universitarios, gente con título, gente que alguna vez tuvo vocación y que se fue adocenando, amoldando a una realidad parasitaria. ¿Como hacer para que la gente vuelva a vivir, vuelva a decir "no, quiero que el hospital sea distinto"? El hospital distinto es ese hospital que está en relación con la comunidad, que no es el personal del Moyano, la comunidad es Boca-Barracas. Pero vos no ves gente de Boca-Barracas caminando acá adentro. La comunidad es la comunidad del hospital, como la nave de los locos de Foucault, que avanza autogenerándose, cerrado como un taper, con una sociedad que mira para otro lado. Eso sí, cada dos por tres aparece una nota en los medios "Desastre en el Hospital Moyano". Aquí no hay respeto por los derechos humanos mínimos. Cuando yo digo eso aquí adentro, la gente se ofende. Un derecho humano mínimo es la libertad, el resto nace a partir de la libertad. La libertad es "quiero dormir debajo de un puente, ¿por qué tengo que ser cuidado en un lugar donde no puedo salir?" Eso no es libertad. Es preferible correr riesgos, te puede atropellar un auto, se te puede caer el puente, podés no tener trabajo, puede que tu novio te deje, pero ¿cual es el cuidado que se da en el hospital?: Cuatro comidas por día, un baño compartido con 100 pacientes y no poder salir a la calle. Libertad y posibilidades que uno conozca sus derechos, esto te digo tanto para las personas internadas como para los trabajadores del hospital. La gente acá no sabe cuáles son sus derechos. Si acá la gente supiera lo que es el acoso laboral, 22 años no hubieran podido pasar. A la gente la cambiaban de lugar, no podía decir ciertas cosas, no podía opinar, no se sabe quiénes son los que trabajan en el hospital, la gente no sabe cómo es el presupuesto del hospital, todavía hoy. Un hospital no se puede venir abajo como se vino este, que se cae a pedazos, sin una cierta complicidad por omisión de la misma gente que está en la institución. La gente se dejó hacer, uno se ocupaba de su tarea y nada más. Es lo que se llama la naturalización de lo cotidiano. Que nos ocurre a todos. Vos estás leyendo un diario el día domingo y ¡Oh, 100.000 chicos muertos en África!, y das vuelta la página, te comés una factura con el mate y seguís y te olvidás. Eso es naturalizar, en Africa mueren 100.000 personas, es normal, y no, no es normal. O por ejemplo, vos ya tenés el sueldo del Estado, y vas con tu auto a tu centro de salud mental, y hay un pibe en la esquina consumiendo paco, y lo mirás y decís "pobre pibe" y vas a tu consultorio a esperar que ese pibe te consulte, que no va a ir nunca, va a ir cuando sea cadáver. Eso es naturalizar. Lo mismo que pasa afuera, pasa acá adentro. Y el edificio se cae a pedazos, y el Estado no paga, no atendemos a los pacientes, y ¿qué vamos a hacer?, pobrecitas, ya están enfermas, no tienen familia, ¿dónde van a estar mejor que acá? Eso se naturaliza, se justifica, uno anestesia su conciencia. ¿Cómo hacer para pasar de un modelo donde nada me importa a un modelo donde todo tiene que ver conmigo? Y yo tengo un título, que me lo dio la sociedad, que me permitió estudiar gratis, y tengo una renta del Estado y tengo trabajo, ¿qué hago por los demás? ¿cómo hacer que la gente recupere su vocación? Que en algún momento la tuvo, ¿qué pasó después? Las universidades tampoco están preparadas, porque vos salís psicólogo, médico, asistente social, para trabajar en consultorios, en centros, hospitales…No hay preparación en la universidad pública, ni hablemos de las privadas, para salir a la comunidad. Todo el mundo es lakaniano: en un encuadre cerrado, donde están todas las variables cuidadas, allí la teoría te sirve para poner una distancia, una objetividad. Pero cuando vos salís a la villa, el encuadre no está más, ¿qué les decís? Entonces la gente se repliega; encima cuando vos hacés un trabajo comunitario tenés miedo de que piensen que estás haciendo política, la gente dice "me van a confundir con un rojo", todavía seguimos con la sensación de que cualquiera que quiera un cambio social es un rojo malo, como si el cambio social siempre fuera unido a la maldad. Sí, a la maldad de la destrucción de este modelo que no va más. Todos estos son factores que van confluyendo para que el Ministro de Salud, que sale de esa sociedad, se olvide de invertir, de poner los recursos necesarios; que la gente de salud mental se olvide de cumplir su tarea. Y entonces, sí, hay una comodidad: Vas al Hospital Santoyani en Liniers, al Pirovano, al Ramos Mejía, ¿enfermo mental? Moyano o Borda. El hospital tiene un anclaje social como institución negada. Además, hay una sensación de que no puede ser que pase tanto mal allí adentro. El mal no es que alguien le pegue a los pacientes: el mal es que los pacientes siguen aquí durante veinte años. Nadie los tortura, lo que ocurre es que pasa el tiempo, la vida no es infinita y se mueren aquí adentro.

- Algo de eso nos contaron en el Borda, que no pueden salir porque ya no tienen contactos afuera.

- Vos tenés dos formas de evitar el manicomio. Una, es que disminuya el ingreso: cada zona de la ciudad debería ocuparse de sus problemas específicos. Pero a los que ya están, los tenés que sacar. Para eso están las Casas de Medio Camino. Habría que poner una Casa de Medio Camino en cada barrio. Que es una casa normal, común, que sale u$s100.000, para diez personas; entonces esta gente que ya está bien, en los hospitales, que no tiene familia, va a esa casa, como un vecino más. Así los van conociendo, encuentran trabajitos, en la verdulería, como cadete de farmacia, ayudante de mecánico. Tampoco se pide que ganen u$s10.000; hablamos de 500, 600, 700 pesos. Después consigue una pieza, se va a vivir solo y ya le deja el lugar a otro que puede salir del hospital. Esto sería: 16 casas, 10 camas por cada una, 160 pacientes. Parece un número pequeño pero son 160 personas que van retomando contacto con la sociedad, que cada nueve, diez meses, van dejando lugar a otros.

- ¿Ya están construidas estas casas?

- Una y la hizo Desarrollo Social y no Salud. Otra que es del Borda, que está en la calle Alberdi al 3000, cerca del Hospital Alvarez. Pero que funciona con el Borda porque el Alvarez no quiere la función comando. Porque se necesitan subsidios. Si se dan subsidios para cualquier cosa, por ciudadanía porteña, por madre soltera con hijos, etc., ¿por qué no dar un subsidio a uno que se pasó veinte años acá adentro, que es una deuda pública porque fueron veinte años privado de su libertad sin haber cometido crimen?, ¿no se le puede dar 300 pesos para que empiece a moverse? Que salga, consiga trabajo, que se pueda pagar una pieza. Eso te diría es "la genialidad del plan de salud mental", que no es ninguna genialidad, es aplicar algo que hace 70 años se viene diciendo –se enerva y enseguida agrega- Disculpame, pero el tema me ofusca...

- La idea nos parece muy progresista, podíamos habernos encontrado con una defensa al sistema tradicional....

- Bueno, te vas a encontrar con gente que lo sigue defendiendo. Pero hay una situación pública que está apoyando el cambio, la Legislatura, por ejemplo. La Legislatura firmó la Ley 448, todos los partidos políticos están de acuerdo con que hay que cambiar la realidad de salud mental.

- Si, pero ¿hay algo más que palabras?

- Se vota un presupuesto pero después el presupuesto no se aplica.

- Entonces estamos como siempre…

- Bueno, hay un instrumento legal que fue resistido por las corporaciones médico-municipales, que prefieren otro tipo de orden.

- ¿Exactamente, quiénes son las pacientes que ingresan al hospital? Porque está la idea del "peligroso para la sociedad" y que el que se cree Napoleón y habla solo, se queda afuera.

- Esa es una hipocresía colectiva. El mito de confundir peligrosidad con enfermedad mental es una locura. El más peligroso es el que está sano. Porque puede especular, hacer operación, montar una simulación. El enfermo mental lo que comete son situaciones de momento, rompe un vidrio, se enoja, pero nada más, no son situaciones calculadas. El tirador de Belgrano, por ejemplo, puede ser un psicópata, pero no un esquizofrénico, un esquizofrénico se mete un tiro en la pierna, y además no sabe sostener un arma. El psicópata es más difícil, no deja de ser un trastorno mental, pero de otro orden, no es para ser internado, es más para el régimen carcelario.
Las mujeres son pobres. Pobres e indefensas socialmente. El 40% de las que ingresan aquí tienen trastorno de personalidad, tienen una crisis, no son psicóticas. El ingreso típico es la chica que se pelea con el novio: se corta las venas porque el novio se va. La llevan al hospital de agudos y allí dicen "no, es una paciente psiquiátrica" y la mandan al Moyano. Acá le damos de alta en una semana. En realidad es un acto de desesperación, no sabe qué hacer, por falta de cultura no puede digerir esa separación. El trastorno de personalidad es el pegoteo con el otro, si el otro se va, no soy nada. Queda un vacío. Lo que nosotros tratamos de hacer acá, en esos casos, es decirle que se haga responsable de sus actos, ¿a quién alguna vez no lo dejó alguien? Además, morir de amor en esta época está fuera de moda. Pero se decreta que es peligrosa para sí, pero no es peligrosa para sí, solo que no pudo manejar su afectividad, sencillamente no tuvo una amiga que le dijo "mirá, a ese mejor perderlo que encontrarlo". Las personas que están internadas aquí no son monstruos. Había un caso de una mujer que hace 60 años le tiró un vaso de yogurt a la cara a la madre y, bueno, era una falta de respeto, una enfermedad mental, la internaron acá y murió acá. Mis hijos no llegan a eso, pero más o menos. En la actualidad se tolera más. Antes, la alteración del orden equivalía a una internación; hace 50 años ibas en yean a la Facultad de Medicina y te internaban en el Borda. O los pibes que ahora se hacen piercing, colores raros en el pelo o tatuajes hubieran sido diagnósticos de esquizofrenia. Ese es un rol que la psiquiatría debería abandonar, nosotros no somos controladores sociales.

- ¿Cuál es el promedio de internación en el hospital?

- De las mil pacientes internadas, el promedio de internación es de 10 años. Tomando en cuenta que hay agudos, hay pacientes de 25 a 30 años. Y el 50% de las pacientes tienen más de 65 años, es un geriátrico. En realidad hay dos hospitales: uno, que es un asilo y el otro, que intenta ser un hospital, con un ritmo de 15, 30, 60 días de internación, pero las que ya estaban, esas siguen.

- El tema de la disponibilidad profesional, ¿cómo es la proporción entre médicos y las mil pacientes, al margen de la malcrianza de los 22 años pasados?

- Personal hay. El problema es la modalidad del tratamiento. El hospital tiene que estar vinculado con Desarrollo Social. Desarrollo Social provee subsidios, debería poner casas de convivencia o de medio camino, y programas de trabajo para la gente.

- El problema es ideológico, no de falta de recursos

- Es un problema que tiene que ver con las concepciones socioculturales. Tenemos una sociedad que no es precisamente altruista ni solidaria, durante la década del 90 se destruyeron los pocos lazos sociales que había, aumentó la movilidad de la gente, por lo que no hay anclaje barrial, además de la negación del diferente. El Ministerio de Salud no le da bolilla a Salud Mental porque por lo general el Ministro es cirujano o clínico. Todo se debería dar en un marco congruente: la sociedad que vaya aceptando, el Ejecutivo que destine fondos para que haya profesionales en los barrios, y que se genere la reunión de subsidios con las casas de medio camino para que la gente que ya está internada, salga. Entonces, en la medida en que toda esta rueda no se ponga en marcha junta, el cambio dentro del Hospital Psiquiátrico será lento. Además, en última instancia, hay un mandato para que se reduzca el papel del psiquiatra al de cuidador. El compromiso del Estado con las instituciones psiquiátricas es cuidado por un lado –que el paciente reciba alimentos, medicación, que no hubiera abusos, etc.- y, por el otro, curar. Pero curar no es solamente la compensación psiquiátrica psicológica. Curar implica que no pierda las habilidades sociales, porque con los medicamentos vos rápidamente suprimís los delirios, los desvaríos, las tristezas. Pero es como si estuvieras en la máquina de Walt Disney, frizada. En la guardia debe haber terapeutas ocupacionales, para medir las habilidades sociales; debe haber asistentes sociales, para que la familia sea rápidamente contactada y no se pierda ese vínculo...

- Vemos mucho movimiento en el área de Investigación y Docencia.

- Sí, hay convenios con la UBA, con las Universidades privadas, hay mucho trabajo de docencia. Con relación a la investigación lo que falta es el trabajo epidemiológico, de dónde viene el paciente, cuál es la situación cultural de las familias de origen, eso falta. Si la investigación tiene que ver con la idea a largo plazo de qué orientación le queremos dar al modelo ideológico imperante, hace falta epidemiología; en cada barrio, ¿cuántas enfermedades mentales se producen por año? ¿cuántos emergentes hay que aparecen como cristalizados en enfermedad mental? No están esos datos, es más, ni siquiera hay un acuerdo colectivo de qué clasificación se va a usar. Porque un paciente es visto como que tiene tristeza, otro lo ve como un esquizofrénico, otro como un trastorno de personalidad. Ni siquiera hay acuerdo en eso, así es que imaginate el resto. En el Barrio de Lugano, ¿cuántas esquizofrenias aparecen por año? ¿cuántas mujeres golpeadas hay? ¿cuántos desocupados? La calidad de vida, percibida y sentida, es algo que se mide en los países desarrollados desde hace años. Acá en la Argentina es algo que se dice en los cursos pero en la práctica no lo hace absolutamente nadie.

- Pareciera que en todos los campos, no sólo en el de Salud Mental, siempre están faltando datos actualizados, relevamientos, estadísticas. Es muy frecuente leer o escuchar en los medios eso de "aunque no hay estudios precisos sobre tal tema…", y esto ocurre en educación, en producción de soja o en brotes de meningitis.

- Sí, todo el mundo está ocupado en la tarea de hoy. Si aquí somos 200 profesionales para las 1000 pacientes, 50 podemos ocuparnos de pensar en un futuro. Pero no, eso no hay. El Área Programática es virtual, inexistente, fue ocupada por el Hospital Pena y el Argerich. Nosotros no salimos a la comunidad. Lo que vamos a tratar de hacer es salir porque no se puede concebir una psiquiatría o una salud mental sin sociedad, sin comunidad, que es lo que nos falta.

Zenda Liendivit
Redacción de Contratiempo
Setiembre 2006

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Directora Zenda Liendivit

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